圖片是我們今年5月份在美國整形外科醫學會雜誌上發表的論文:”利用鼻中膈軟骨移植來改善單側完全性唇裂一期鼻重建的成果“(Plast Reconstr Surg 139(5):1177, 2017)。我想藉著這篇論文的產生作為一個例子,再一次來說明一個外科手術演進的過程。
2005年我去印度的海德拉巴(Hyderabad)開會,有一天下午他們最受人尊敬的老教授Adenwalla(目前88歲,他 2013年請我去他在印度Thrissur的醫院辦了個研討會,四天開了15台手術示範,還請了印度最有名的10位醫師來觀摩講評)拉著我一定要給我看一個手術錄影帶(2005年還是錄影帶)。當時放的機器有點問題,一直放不出來。我等了一段時間後,跟他說:”Perhaps I can see it next time.”(或許我下次再看吧。意思就是我今天不想看了)。他說:”No! No!You got to see it! I’ve shown it to Professor Court Cutting.”(不!不!你一定要看!我給Cutting教授看過了。)我一聽,哇,你把我和紐約大學的Cutting教授並列喔!(那時Cutting 教授在唇腭裂界名氣如日中天,我們跟他根本不能相比),如此抬舉,我不看好像都不行。後來影像終於出來了,是他們在一些年齡比較大還沒手術的唇裂病患,手術時直接拿鼻中膈的軟骨做鼻重建。我當時剛開始也不覺得有什麼,因為我們手術的寶寶年齡比他們的小的多,手術時拿鼻中膈軟骨是有一些爭議性。可是唇裂修復的一期鼻重建在醫學史上就是惡名昭彰的效果不夠好。我們先前在手術後使用外固定(日製的對稱式的硅膠鼻模),雖然改善了結果(我們也有研究論文:美國整形外科醫學會雜誌Plast Reconstr Surg 103(5): 1347-54, 1999),可是效果還是不夠穩定。後來2000年代初期曾經在鼻內置入可吸收骨板做患側鼻翼的內支撐,這種做法與全世界唇腭裂最有名的哈佛的老教授Mulliken(目前應該也是88歲)的做法一樣。那時他的論文還沒發表,只能說是所見略同吧。可是因為少數病患術後骨板吸收的異物反應(類似皮內線頭反應),就沒有繼續使用了(那些病患整體結果還是很好,只是術後照顧的過程不太順利。所以我們即使採用一項新的改進,如果追蹤過程有所疑慮,就會馬上停止)。即使後來演進的過程做到患側鼻孔高度的過度矯正,加上術後的台製鼻模,還是會有一些病患的結果不夠理想。
我當時回到台灣後回想那錄影帶,覺得用鼻中膈軟骨當內支撐,因為是自體組織,不會像可吸收骨板那樣造成異物反應,理論上應該會比使用可吸收骨板的效果好,對唇裂鼻形對稱性的改善應該會有所幫助。或許我們要心胸開放點,對這觀念不要排斥。於是好好的思索了一陣子,想清楚軟骨要如何獲取,如何植入(因為我們和印度的病人年齡和手術方法都不一樣)。從2005年開始,我們只做了少數單側完全唇腭裂的病人,就停下來等著看長期的結果(所以我們每做一項改變,都會經過好好的計畫,戰戰兢兢,絕對不是冒進)。到2010年,這少數的病人大約5歲了,我們把這些病人標準位的照片拿來好好評估。在某些對稱性的測量上,這批病人的鼻形結果真的比先前的病人好。在鼻子的發育方面,也沒有什麼不好的影響(先前的醫學上的爭議主要就在這方面)。於是我們才開始更廣泛的在單側完全唇腭裂的病人身上使用。
在2015年,(Hyderabad會議 10年之後),數目更多的一批病人也到了5歲,我們用標準位的照片再做了一些鼻子測量值的比較,在一些項目上和先前沒有軟骨移植的病人相比,的確有統計學上的差異(也就是確實證明有改善鼻形的效果)。在鼻子發育的長期追蹤方面(那時最長追蹤到7年),也看不出有什麼不好的影響。這樣改善的結果當然是要寫成國際論文來發表,來推廣,來嘉惠全世界的唇裂寶寶的。可是我們在顱顏中心內部做學術報告時,就有一些同仁質疑的聲浪(質疑是必然的,真理越辯越明,這樣可以確保我們的方向是正確的)。質疑主要集中在兩點:
1. 獲取鼻中膈對鼻子生長發育的影響。這一點我們遍查了醫學文獻,唇裂寶寶都會合併鼻中膈彎曲,一期手術會調整鼻中膈的學派(主要都在歐洲)很多,他們對鼻中膈的手術的範圍遠比我們的術式還大。他們許多的長期報告對鼻子的生長發育都不會有影響!不過也是要感謝同仁們的質疑,因為投稿美國整形外科醫學會雜誌時,評審的意見也主要是集中在這些方面。由於先前同仁們的質疑,讓我們可以引用文獻來答辯。
2. 不是鼻子所有的測量值都有差異。覺得結果改善的幅度並不夠大。這一點我也是感觸良多。在現今的年代,外科手術已經不太可能再有17-18世紀那些大師們大開大合,震古爍今的創舉。我們只能在現有的基礎上,一點一滴的累積一些進步,當累積到一定程度,就會比別人的成果好很多。我們從90年代的初期至今,在唇裂鼻重建的課題上,做了多次的變更,一步一腳印,登高自卑,行遠自邇,才能成就今天的成果。這些演進,一定是一個持續的過程,而不是一次性的大躍進。
多年前我的老師羅慧夫醫師在教我們手術時,對每一個步驟都嚴格要求。他認為:唯有對所有細節都比別人講究,每一個小部份都比別人的結果好,積少成多,整體上才能得到比別人更好的成果!而每一次的修改,都要謹慎評估,確認修改的方向是正確的。這次美國整形外科醫學會雜誌刊登的論文,即使只是我們在唇裂鼻重建的另一小步(只是這一小步,就花了我們12年的時間),也再次印證了這個演進的過程。
2005年我去印度的海德拉巴(Hyderabad)開會,有一天下午他們最受人尊敬的老教授Adenwalla(目前88歲,他 2013年請我去他在印度Thrissur的醫院辦了個研討會,四天開了15台手術示範,還請了印度最有名的10位醫師來觀摩講評)拉著我一定要給我看一個手術錄影帶(2005年還是錄影帶)。當時放的機器有點問題,一直放不出來。我等了一段時間後,跟他說:”Perhaps I can see it next time.”(或許我下次再看吧。意思就是我今天不想看了)。他說:”No! No!You got to see it! I’ve shown it to Professor Court Cutting.”(不!不!你一定要看!我給Cutting教授看過了。)我一聽,哇,你把我和紐約大學的Cutting教授並列喔!(那時Cutting 教授在唇腭裂界名氣如日中天,我們跟他根本不能相比),如此抬舉,我不看好像都不行。後來影像終於出來了,是他們在一些年齡比較大還沒手術的唇裂病患,手術時直接拿鼻中膈的軟骨做鼻重建。我當時剛開始也不覺得有什麼,因為我們手術的寶寶年齡比他們的小的多,手術時拿鼻中膈軟骨是有一些爭議性。可是唇裂修復的一期鼻重建在醫學史上就是惡名昭彰的效果不夠好。我們先前在手術後使用外固定(日製的對稱式的硅膠鼻模),雖然改善了結果(我們也有研究論文:美國整形外科醫學會雜誌Plast Reconstr Surg 103(5): 1347-54, 1999),可是效果還是不夠穩定。後來2000年代初期曾經在鼻內置入可吸收骨板做患側鼻翼的內支撐,這種做法與全世界唇腭裂最有名的哈佛的老教授Mulliken(目前應該也是88歲)的做法一樣。那時他的論文還沒發表,只能說是所見略同吧。可是因為少數病患術後骨板吸收的異物反應(類似皮內線頭反應),就沒有繼續使用了(那些病患整體結果還是很好,只是術後照顧的過程不太順利。所以我們即使採用一項新的改進,如果追蹤過程有所疑慮,就會馬上停止)。即使後來演進的過程做到患側鼻孔高度的過度矯正,加上術後的台製鼻模,還是會有一些病患的結果不夠理想。
我當時回到台灣後回想那錄影帶,覺得用鼻中膈軟骨當內支撐,因為是自體組織,不會像可吸收骨板那樣造成異物反應,理論上應該會比使用可吸收骨板的效果好,對唇裂鼻形對稱性的改善應該會有所幫助。或許我們要心胸開放點,對這觀念不要排斥。於是好好的思索了一陣子,想清楚軟骨要如何獲取,如何植入(因為我們和印度的病人年齡和手術方法都不一樣)。從2005年開始,我們只做了少數單側完全唇腭裂的病人,就停下來等著看長期的結果(所以我們每做一項改變,都會經過好好的計畫,戰戰兢兢,絕對不是冒進)。到2010年,這少數的病人大約5歲了,我們把這些病人標準位的照片拿來好好評估。在某些對稱性的測量上,這批病人的鼻形結果真的比先前的病人好。在鼻子的發育方面,也沒有什麼不好的影響(先前的醫學上的爭議主要就在這方面)。於是我們才開始更廣泛的在單側完全唇腭裂的病人身上使用。
在2015年,(Hyderabad會議 10年之後),數目更多的一批病人也到了5歲,我們用標準位的照片再做了一些鼻子測量值的比較,在一些項目上和先前沒有軟骨移植的病人相比,的確有統計學上的差異(也就是確實證明有改善鼻形的效果)。在鼻子發育的長期追蹤方面(那時最長追蹤到7年),也看不出有什麼不好的影響。這樣改善的結果當然是要寫成國際論文來發表,來推廣,來嘉惠全世界的唇裂寶寶的。可是我們在顱顏中心內部做學術報告時,就有一些同仁質疑的聲浪(質疑是必然的,真理越辯越明,這樣可以確保我們的方向是正確的)。質疑主要集中在兩點:
1. 獲取鼻中膈對鼻子生長發育的影響。這一點我們遍查了醫學文獻,唇裂寶寶都會合併鼻中膈彎曲,一期手術會調整鼻中膈的學派(主要都在歐洲)很多,他們對鼻中膈的手術的範圍遠比我們的術式還大。他們許多的長期報告對鼻子的生長發育都不會有影響!不過也是要感謝同仁們的質疑,因為投稿美國整形外科醫學會雜誌時,評審的意見也主要是集中在這些方面。由於先前同仁們的質疑,讓我們可以引用文獻來答辯。
2. 不是鼻子所有的測量值都有差異。覺得結果改善的幅度並不夠大。這一點我也是感觸良多。在現今的年代,外科手術已經不太可能再有17-18世紀那些大師們大開大合,震古爍今的創舉。我們只能在現有的基礎上,一點一滴的累積一些進步,當累積到一定程度,就會比別人的成果好很多。我們從90年代的初期至今,在唇裂鼻重建的課題上,做了多次的變更,一步一腳印,登高自卑,行遠自邇,才能成就今天的成果。這些演進,一定是一個持續的過程,而不是一次性的大躍進。
多年前我的老師羅慧夫醫師在教我們手術時,對每一個步驟都嚴格要求。他認為:唯有對所有細節都比別人講究,每一個小部份都比別人的結果好,積少成多,整體上才能得到比別人更好的成果!而每一次的修改,都要謹慎評估,確認修改的方向是正確的。這次美國整形外科醫學會雜誌刊登的論文,即使只是我們在唇裂鼻重建的另一小步(只是這一小步,就花了我們12年的時間),也再次印證了這個演進的過程。