及早給唇裂寶寶一個正常的外貌 --- 再談唇裂修復的一期鼻整形
看到家長貼文,問起(單側唇裂的)寶寶們的鼻子從鏡子看起來不對稱的原因。會看起來不對稱,當然根本上是存在著不對稱,可是為何看本人比較好,看鏡子特別明顯呢?那是因為我們的大腦,看到不對稱的東西,自動會有修正的作用,讓不對稱趨近對稱(我們會說:看習慣了就好)。一旦看鏡子,方向相反,本來的修正作用會讓兩邊差異更大!所以會更明顯。照片中的影像,比較是真實的狀況。既然單側唇裂寶寶鼻子問題的根本,是在於不對稱,我們就來談談單側唇裂修復的一期鼻整修:
我們從80年代初期至今,對於單側唇裂鼻畸形的處理,經歷了多次的變更,總共有七個階段。整體的進展,用一張圖就能看出來(圖1):
我們從80年代初期至今,對於單側唇裂鼻畸形的處理,經歷了多次的變更,總共有七個階段。整體的進展,用一張圖就能看出來(圖1):
有圖有真相,這是我門幾十年來的進展
(一)唇修復把鼻翼基底擺正,鼻翼本身沒有手術
(二)從嘴唇切口把鼻翼軟骨徹底與皮膚和粘膜游離,藉縫線重新塑形鼻翼的閉合式鼻矯正術。
(三)從嘴唇切口把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的閉合式鼻矯正術。術後配戴對稱的鼻模。
(四)術前藉鼻牙槽塑形改善軟骨形狀,手術時鼻翼本身沒有手術。術後配戴對稱的鼻模。
(五)術前藉鼻牙槽塑形改善軟骨形狀,從兩側鼻腔内缘切口把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的半開放式鼻矯正術。術後配戴對稱的鼻模。
(六)術前鼻牙槽塑形,從健側鼻腔内缘切口與患側的鼻緣外切口(田島氏切口)把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的半開放式鼻矯正術。做到患側過度矯正。術後配戴台製不對稱的鼻模,維持過度矯正。
(七)除了(六)的作法外,加上了一期的鼻中膈軟骨移植。
(二)從嘴唇切口把鼻翼軟骨徹底與皮膚和粘膜游離,藉縫線重新塑形鼻翼的閉合式鼻矯正術。
(三)從嘴唇切口把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的閉合式鼻矯正術。術後配戴對稱的鼻模。
(四)術前藉鼻牙槽塑形改善軟骨形狀,手術時鼻翼本身沒有手術。術後配戴對稱的鼻模。
(五)術前藉鼻牙槽塑形改善軟骨形狀,從兩側鼻腔内缘切口把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的半開放式鼻矯正術。術後配戴對稱的鼻模。
(六)術前鼻牙槽塑形,從健側鼻腔内缘切口與患側的鼻緣外切口(田島氏切口)把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的半開放式鼻矯正術。做到患側過度矯正。術後配戴台製不對稱的鼻模,維持過度矯正。
(七)除了(六)的作法外,加上了一期的鼻中膈軟骨移植。
(一)的作法,就是早年手術時不動鼻子的作法,鼻翼本身的形狀,不會隨時間自行改善,我們80年代初期的病人,多數會有如同圖2中的鼻翼塌陷扭曲的問題。
80年代初期,沒有接受一期鼻重建的鼻形
(二)的作法,雖然術後立即的效果比(一)好,可是從嘴唇切口做閉合式鼻矯正術,游離軟骨的時候經常會對軟骨造成損傷,軟骨兩面的軟組織都被游離,軟骨的血液供應會變差,(這就是國內專家說的手術對鼻軟骨造成傷害)而且那個年代沒有鼻模,沒辦法克服術後鼻孔攣縮的問題,術後鼻孔會變得很小。
(三)的演進,就是為了克服(二)問題。軟骨游離只做皮膚側,軟骨血液供應會比較好。術後配戴鼻模,避免了鼻孔縮小的問題。這是長庚醫院80年代末期的治療方式。可是我們也發現,即使術後配戴鼻模6個月,還是有40-50%的寶寶,鼻孔形狀還是不對稱(這就是國內專家說的畸形復發)。可是(三)的平均成果,已經比前兩種作法的成果好的多!我們認為,軟骨本身的記憶性,是造成畸形復發的原因之一(圖3,4)。
1993年接受手術的患者,從嘴唇切口把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的閉合式鼻矯正術。
術後配戴對稱的鼻模,術前與術後5年的照片。
術後配戴對稱的鼻模,術前與術後5年的照片。
同一病人術後15年的照片,鼻子維持5 歲的樣子,病人只接受了3個月大的一期鼻重建,沒有二期手術
(四)為了改善軟骨的記憶性,我們在90年代中期後,引進了鼻牙槽塑形術。寶寶在接受塑形之後,唇修復手術前的鼻形對稱性都很好,所以當時我們認為,藉著鼻牙槽塑形,我們可以簡化手術的過程,這就是(四)的作法:手術時鼻翼本身沒有手術。術後配戴對稱的鼻模。可是我們追蹤這批寶寶三年之後,發現畸形還是再發。我們檢討原因,認為即使透過鼻牙槽塑形調整軟骨形狀,手術時還是要靠著軟骨游離與縫線固定,來改變軟骨與週圍軟組織的相互關係。這項觀察,登載在美國整形外科醫學會雜誌上 (Plast Reconstr Surg 114(4):858, 2004) ,也促成我們改成(五)的方式。
(五)我們改變切口(從鼻孔邊緣),來減少手術游離對軟骨造成的傷害。也使用不同的軟骨縫合方式來固定軟骨,術後配戴對稱的鼻模。這樣改進之後,術後追蹤的結果,雖然還是有畸形復發的情況,可是整體的成果,又比(四)的方式更好。這批病患的成果,發表在美國腭裂學會雜誌上。(Cleft Palate–Craniofac J : 42(6):658,2005)。到這階段我們理解到,弧形的鼻翼結構,手術產生的疤痕一定會造成弧形的塌陷,換句話說,術後畸形復發是必然的,要克服這問題,就必須在手術時能做到過度矯正,術後用鼻模維持過度矯正,這樣即使有所塌陷,還是可以接近對稱。而對稱的鼻模,沒有辦法維持患側的過度矯正,所以才會有台製不對稱鼻模的發明。而這整套觀念,就是(六)的作法。
(六)的作法:術前鼻牙槽塑形,從健側鼻腔内缘切口與患側的鼻緣外切口(田島氏切口)把鼻翼軟骨與皮膚游離,藉縫線重新塑形鼻翼的半開放式鼻矯正術。做到患側過度矯正。術後配戴台製不對稱的鼻模,維持過度矯正。在做了幾年後,比較了不同時期的成果,從客觀的測量值與整體的評分上,都證明了(六)的作法的成果,比前幾個階段的病患都較好(圖5)。這結果登載在美國整形外科醫學會雜誌上 (Plast Reconstr Surg 126:1276, 2010)。
術後5年的照片
近年來,我們在唇修復手術時從偏移彎曲的鼻中膈,獲取一小塊軟骨,移植到患側鼻緣,做為內支撐,來克復疤痕攣縮造成的畸形復發。我們評估成果,在某些鼻子的測量值上,又比(六)的成果為佳。這部份的研究,也已經被美國整形外科醫學會雜誌刊登。(Plastic Reconstr Surg 139(5): 1177, 2017
我們最新的論文,美國整形外科醫學會雜誌
我們做醫生的,看到不夠好的手術結果,要認為這是通則,要去研究原因,謀求改進,而不要認為這是特例,覺得下一個病人就會比較好。這些階段性的進展都是一小步一小步的改善,可是累積許多小成果之後,整體的成果就會有很大的差別。這是我的老師羅慧夫醫師一直教導我們的觀念:唯有累積許多小細節的差別,我們整體的結果才會比別人的好很多!
在我年輕的時候,某位資深的老師告訴我:”唇腭裂的病患,因為先天條件的不足,沒法做到很好的結果,我們必須接受這樣的成果”。可是在1990年的時候,我有幸參加了顱顏界的大師,已故的墨西哥籍的Otiz-Monasterio醫師的一個教學課程,課程中他說了一句話:”這些唇裂的病人,如同你我,應該要有一個正常的外貌!”這句話真的是撼動我心,至今不敢或忘。我們過去30幾年來持續的想要追求改進,也只是在追求 “要及早給這些寶寶們一個正常的外貌”!