雙側唇裂一期唇鼻修復的結果好壞要如何分辨-2
雙側裂的鼻形
雙側裂鼻子形狀的異常,主要的原因就是嘴唇兩側肌肉斷裂,肌肉斷端附著在鼻翼基底,肌肉拉扯的力量讓兩側的鼻翼軟骨向外偏斜,鼻翼軟骨分的很開,鼻尖變得很扁很寬,整個鼻子的寬度也會比正常寶寶寬很多!鼻翼軟骨分開,會讓鼻小柱變的很短。完全裂的鼻底組織是斷裂的,即使是不完全裂,鼻底的組織也會是欠缺的。
雙側裂新生兒的鼻形
雙側裂鼻翼與鼻尖的問題
一期唇鼻修復的時候,術前需要鼻牙槽塑形來延長鼻小柱的長度,手術時需要利用一些鼻孔內的粘膜組織,重建鼻底的構造。需要把分的很開的鼻翼軟骨往中間拉回來,恢復鼻尖的形狀,再利用一些鼻頭的組織來延長鼻小柱的高度,還要想辦法把很寬的鼻子的寬度縮窄,(如果裂隙大,把嘴唇要縫合都很難,遑論要縫得更窄!),這樣鼻寬與鼻高的比例才會比較正常。早年沒有這些觀念,術後的鼻子,常常就是寬寬扁扁的,鼻翼的彎度也常常不對。
同一個寶寶,鼻牙槽塑形後的差別
90年代初期的雙側裂患者的手術結果
90年代中期的雙側裂患者的手術結果
可是我們先前2007年在美國整形外科醫學會雜誌上發表的論文顯示,即使手術台上做出不錯的鼻形,手術後追蹤3年,寶寶的鼻子寬度會隨時間再變寬!然而鼻尖的高度卻只增加一些,鼻小柱的高度幾乎不會變。這樣的變化在鼻子形狀的表現,就是鼻子看起來又會變的寬寬扁扁的!(這就是我一直強調的觀念:立即術後的結果不算數,一定要等到至少一歲半,才是正式的結果!)所以雙側裂的鼻重建,我還是強調”過度矯正”的觀念,在”鼻小柱的高度”與”鼻子的寬度”都要做到過度矯正:(窄而高的鼻子),隨著時間比例才會趨近正常。
論文中的例子:手術後鼻形隨時間的變化
我在評估雙側裂鼻整形結果的時候,看的是這些項目:
1. 鼻翼的對稱:雙側裂雖然裂兩邊,但兩邊鼻翼軟骨的曲度很少會完全對稱。手術調整後還往往會存在不對稱。從單側裂的經驗,術前比較低的一邊,手術後最好要比另一邊更高。這些都會增加手術的複雜度,所幸些微的不對稱還能利用術後鼻模的加工來調整,穩定後大部分的寶寶鼻翼的對稱性還不錯。
2. 鼻底的對稱:如果能夠把握鼻底重建的原則(利用鼻孔內的粘膜組織來重建),鼻底的對稱性應該都不錯。比較值得注意的地方是所謂的”鼻檻” (鼻孔下方的像門檻的隆起)。雙側裂因為鼻孔很寬,鼻檻的結構乍看之下會覺得缺少很多。但是只要注意保留正常的組織座標,鼻檻都能恢復的很好。
3. 鼻孔寬的對稱: 只要兩側裂隙的寬度不同,就會存在鼻孔寬不對稱的問題。鼻孔寬度的調整,事實上是藉著嘴唇肌肉縫合的張力來調整的。這部份也如同單側裂,手術前比較寬的一邊需要做成比較窄(過度矯正的觀念)。在穩定後鼻孔的寬度才有機會對稱。
4. 鼻小柱的高度:先前研究已經顯示,鼻小柱的高度在術後不會隨時間增高。所以手術時必須想辦法把鼻小柱儘量做高。不幸的是無論術前鼻牙槽塑形結果多好,手術時鼻小柱都會縮短。目前我會在手術時,利用一些鼻尖的組織來加高鼻小柱,術後再用加高型的鼻模把鼻小柱撐高。等寶寶不能配合配戴鼻模的時候,鼻小柱的高度大致還能令人滿意。這樣做的鼻孔形狀,比起早年寬而塌的結果好看的多!可是因為雙側列的寶寶鼻樑本來就比較短,再利用鼻尖的組織加高鼻小柱,加上術後的鼻模,鼻孔會有些朝天!可是即使需要二期手術,形狀較好只是朝天的鼻子會比寬而塌的鼻子好做的多。就整體而言,朝天的問題仍是瑕不掩瑜。
5. 鼻孔寬:這是近年來進步最多的地方。早年沒有”鼻牙槽塑形”,裂隙比較寬,傷口縫合都不容易,加上術後寬度的加大,鼻子都是很寬!近年來借助鼻牙槽塑形,我們才有能力捨棄過寬的鼻底組織,讓鼻子寬度能做到過度矯正。在穩定後鼻子的比例與鼻孔的形狀才能接近正常。鼻寬縮窄,更有助於鼻檻的重建。從我們論文不同時期的案例,就能清楚看出鼻子寬度的進步。
6. 鼻尖的形態:由於鼻翼軟骨分得很開,鼻尖自然會很寬很扁。在以往的病人,即使手術時把鼻翼軟骨往中間拉回來,因為術前鼻尖軟組織已經變薄,術後鼻尖往往還是很平,看起來沒有明顯的鼻尖!這樣也會讓前面說的鼻孔看起來比較朝天的問題變的比較明顯。這是以往家長們都很在意的部份,也是我目前正在努力的地方。最近手術的寶寶這部份已經有進步,希望能夠繼續改進,解決這個家長在意的問題。
我們2014年在美國整形外科醫學會雜誌上發表的論文,就能清楚顯示這些觀念帶來的改變。
我們2014年在美國整形外科醫學會雜誌上發表的論文,就能清楚顯示這些觀念帶來的改變。
從這些例子就可以看出不同時期的手術結果的差異:左上-->右上-->左下-->右下。右下圖鼻子的比例最接近正常,也有最明顯的鼻檻。
當然這些要點我也不一定都能做到,只是我每次手術既然設定這些目標,就會努力去達成,所以一個雙側裂修復,才會花到近3小時的時間。至少家長們看完這篇貼文,對於一個比較好的雙側裂的修復結果,應該比較有概念!