來談談單側唇裂修復時合併的硬顎修復
單側唇顎裂寶寶唇鼻修復的時候我會合併硬顎修復,這樣做法的原因是什麼呢。
傳統的唇顎裂修復的順序是:3-6個月接受唇鼻修復, 1歲前後接受一次性的顎修復,9-11歲接受牙槽植骨。唇鼻修復的手術範圍是在牙床的前面,顎修復的範圍是在牙床的後面,兩個手術都不會碰到牙床。(我們90年代末期曾有一批寶寶,照著紐約大學的做法,在唇鼻修復的時候合併牙槽縫合,這種做法對上顎的生長發育會有所影響,寶寶後來發生上顎後縮的比例比較高,所以目前唇鼻修復絕對不會同時縫合牙槽)。這樣的做法有四個問題:1. 顎修復的時候,硬顎最前端的部份,被修復好的嘴唇擋住了視野與手術器械操作的角度,手術的難度較大,縫合不易,比較容易留下破洞,2. 唇鼻修復的時候鼻底修復的深度不夠(因為修復的範圍只有在牙床的前面),3. 兩次手術都沒碰到牙床,牙床的破洞仍然存在,寶寶進食的時候食物還是會反流到鼻腔,造成鼻過敏與鼻塞的症狀。而且4.上顎做一次性的修復,手術對上顎的傷害較大,術後還是會對上顎的後續生長有所影響。
我和牙科的劉人文醫師,在2003年受邀去倫敦著名的大奧蒙街兒童醫院(Great Ormond Street Hospital for Children)去演講與手術示範,也參與了他們的唇顎裂聯合門診。門診最令我們印象深刻的事情,是他們最有名的醫師Dr BC Sommerlad的病患臉形發育都很好,其他醫師的病患,上顎後縮的比例就比較高(與我們當時的病患類似)。詳細分析了各個醫師的做法之後,發現其他醫師的顎修復,是跟我們一樣的一次性硬軟顎一起修復,而Dr Sommerlad是在唇修復的時候,用鼻中膈的組織修復硬顎,這樣在正式的軟顎修復的時候,硬顎就不太需要再做切割,手術對上顎發展的影響就會比較小,將來患者上顎後縮的機率就會低很多。
回台灣之後,我們從2003年開始,在唇鼻修復的同時,就遵循Dr Sommerlad的做法,利用犁骨(鼻中膈的一部份)的軟組織來修復硬顎(至少是硬顎的前半部)。因為沒有用到硬顎的組織,即使早期修復硬顎,對上頜的生長發育,並不會造成影響(我們的國際論文:Clin Oral Investig. 18(4):1269-1276,2014)。在唇鼻修復的時候,硬顎前面的部份,就在裂隙當中,視野器械操作的角度非常好,修復的困難度比起一歲(唇鼻修復之後)時候的顎修復的困難度低很多,術後留存顎瘻的機會也比較低。這樣就解決了第一與第四個問題。
為了解決第二與第三個問題,我們從2010年左右開始,把鼻底修復的切口往後延伸,與犁骨軟組織的切口相接,這樣一來,從鼻底一直到硬顎,可以連續修復,鼻底的修復足夠深,牙槽裂的上方(也就是鼻底),在這次手術得到修復,牙槽裂隙雖然仍然存在(寶寶以後仍然有牙槽植骨的手術),可是裂隙處往上通到鼻腔的破洞卻已經被鼻底組織封閉,所以寶寶在正式顎修復(一歲左右的後顎修復)之後,進食的時候大多不會再有鼻腔反流的現象,大幅降低了日後寶寶產生鼻過敏與鼻塞的比例。
傳統的唇顎裂修復的順序是:3-6個月接受唇鼻修復, 1歲前後接受一次性的顎修復,9-11歲接受牙槽植骨。唇鼻修復的手術範圍是在牙床的前面,顎修復的範圍是在牙床的後面,兩個手術都不會碰到牙床。(我們90年代末期曾有一批寶寶,照著紐約大學的做法,在唇鼻修復的時候合併牙槽縫合,這種做法對上顎的生長發育會有所影響,寶寶後來發生上顎後縮的比例比較高,所以目前唇鼻修復絕對不會同時縫合牙槽)。這樣的做法有四個問題:1. 顎修復的時候,硬顎最前端的部份,被修復好的嘴唇擋住了視野與手術器械操作的角度,手術的難度較大,縫合不易,比較容易留下破洞,2. 唇鼻修復的時候鼻底修復的深度不夠(因為修復的範圍只有在牙床的前面),3. 兩次手術都沒碰到牙床,牙床的破洞仍然存在,寶寶進食的時候食物還是會反流到鼻腔,造成鼻過敏與鼻塞的症狀。而且4.上顎做一次性的修復,手術對上顎的傷害較大,術後還是會對上顎的後續生長有所影響。
我和牙科的劉人文醫師,在2003年受邀去倫敦著名的大奧蒙街兒童醫院(Great Ormond Street Hospital for Children)去演講與手術示範,也參與了他們的唇顎裂聯合門診。門診最令我們印象深刻的事情,是他們最有名的醫師Dr BC Sommerlad的病患臉形發育都很好,其他醫師的病患,上顎後縮的比例就比較高(與我們當時的病患類似)。詳細分析了各個醫師的做法之後,發現其他醫師的顎修復,是跟我們一樣的一次性硬軟顎一起修復,而Dr Sommerlad是在唇修復的時候,用鼻中膈的組織修復硬顎,這樣在正式的軟顎修復的時候,硬顎就不太需要再做切割,手術對上顎發展的影響就會比較小,將來患者上顎後縮的機率就會低很多。
回台灣之後,我們從2003年開始,在唇鼻修復的同時,就遵循Dr Sommerlad的做法,利用犁骨(鼻中膈的一部份)的軟組織來修復硬顎(至少是硬顎的前半部)。因為沒有用到硬顎的組織,即使早期修復硬顎,對上頜的生長發育,並不會造成影響(我們的國際論文:Clin Oral Investig. 18(4):1269-1276,2014)。在唇鼻修復的時候,硬顎前面的部份,就在裂隙當中,視野器械操作的角度非常好,修復的困難度比起一歲(唇鼻修復之後)時候的顎修復的困難度低很多,術後留存顎瘻的機會也比較低。這樣就解決了第一與第四個問題。
為了解決第二與第三個問題,我們從2010年左右開始,把鼻底修復的切口往後延伸,與犁骨軟組織的切口相接,這樣一來,從鼻底一直到硬顎,可以連續修復,鼻底的修復足夠深,牙槽裂的上方(也就是鼻底),在這次手術得到修復,牙槽裂隙雖然仍然存在(寶寶以後仍然有牙槽植骨的手術),可是裂隙處往上通到鼻腔的破洞卻已經被鼻底組織封閉,所以寶寶在正式顎修復(一歲左右的後顎修復)之後,進食的時候大多不會再有鼻腔反流的現象,大幅降低了日後寶寶產生鼻過敏與鼻塞的比例。
唇鼻修復時合併硬顎修復既然有這些好處,為何有的寶寶唇鼻修復的時候沒有做硬顎修復呢?這並不是我們手術偷工減料,也不是手術趕時間沒做,而是由寶寶本身條件來決定手術的方式。
例如雙側裂的寶寶,如果唇鼻修復時要合併硬顎修復,鼻中膈兩邊的組織都會被切開移動(因為硬顎裂隙有兩側),這樣會造成前頜的血液供應不足,對前頜後續的生長發育,會有不好的影響。
例如雙側裂的寶寶,如果唇鼻修復時要合併硬顎修復,鼻中膈兩邊的組織都會被切開移動(因為硬顎裂隙有兩側),這樣會造成前頜的血液供應不足,對前頜後續的生長發育,會有不好的影響。
兩側犁骨上的軟組織都切開撥離,對前頜(圓圈內)後續的生長發育,會有不好的影響。
另外兩種情況,1. 是硬顎的前方根本沒有裂開,2. 或是裂隙完全靠攏,手術的時候根本沒辦法在不觸碰硬顎組織的情況下來完成鼻底與硬顎的修復,(口腔這邊的硬顎組織不掀起來,就沒辦法修復鼻底與鼻腔那邊硬顎的裂隙,可是三個月大的寶寶,切割游離硬顎的組織反而會對上頜後續的生長發育造成不好的影響),若是有這這兩種情況,都不會合併硬顎的修復。所以手術前的鼻牙槽塑形,臉上的貼膠布的張力必須適可而止,一旦裂隙完全靠攏,顎的修復就會回到比較傳統的做法,也就是代表顎修復時牙槽後方的修復會困難的多。我們目前會建議家長或正畸科醫師,在牙槽裂隙寬度調整到5mm後,臉上膠布的張力就可以放鬆一些。以免裂隙完全靠攏,反而得不到鼻牙槽塑形所有的好處。