單側唇裂的二期唇鼻整修
“我們寶寶一期手術後鼻子還是歪,在幼稚園常被同學笑,手術可以改善到什麼程度?”
“我們來是要求鼻形的改善,為何嘴唇還要再次切開?"
“我們來是要求鼻形的改善,為何嘴唇還要再次切開?"
許多家長或病患來要求二期手術時,主要在意的地方都是鼻子。當我告訴家長或病患嘴唇也需要再次切開時,他們往往無法理解。事實上嘴唇和鼻子在解剖上是連續的,是會彼此影響的。許多病患的嘴唇,在把鼻子遮起來時看起來還好,可是連鼻子一起看,不對稱性就相當明顯了。這問題的主要原因就是一期唇裂修復時,”肌肉層的游離是否徹底”這個因素。在一期唇修復之前,即使經過術前鼻牙槽塑形,裂隙外側嘴唇的垂直唇高還是比健側的唇高來的短,患側鼻翼基底的位置一定都是往外往下偏移。唯有透過徹底的患側肌層鬆解,患側的鼻翼基底才能移動到與健側的鼻翼基底對稱的位置。另外肌層鬆解不足,連帶的影響就是人中脊不夠明顯與疤痕不夠理想。這些問題都要透過嘴唇重新切開,照著我們一期修復的方式,好好的把肌肉層鬆解與重新縫合,才能得到解決。對稱的鼻翼基底與鼻整形結果的關係,用蓋房子的觀念就能理解:房子要蓋的好,地基必須平整!唇部重新整修,就是整地的工作,對二期鼻整形而言,往往是必須的步驟。既然嘴唇常常需要再次切開,術後的疤痕照顧就是重要的課題了。如果病患沒法配合疤痕照顧(嘟嘴貼、矽膠片與按摩),我一般是不建議接受手術的!即使我們的研究證明了肉毒桿菌素注射對二期唇鼻修復的疤痕,有改善的效果(發表於國際期刊:PLOS ONE 26:9(12):e115690, 2014),可是肉毒桿菌素注射是做為輔助的,基本上病患還是大致要能配合疤痕照顧才行。有些家長或病患會尋求“簡單”一點的整修方式,可是如果明瞭唇鼻二期問題所在,就該明瞭“簡單”的整修是沒有用的。
這是2000年我在北京義診手術的病患,一期修復沒做鼻子,嘴唇肌肉鬆解不足,患側唇高不足,鼻翼基底往外往下偏移。二期修復唇部重新切開,照我們一期修復的技術重做,可以看到肌層鬆解對唇高和鼻翼基底改善的效果。
至於鼻子的二期整修,技術上比寶寶3-6個月大時的一期修復麻煩。一期修復時我們靠著術前鼻牙槽塑形讓患側扭曲的軟骨重新塑形 (年齡是重要因素,必須在寶寶6-8週大之前開始,過了這年齡軟骨漸漸定型,塑形的效果就會變差),手術時將軟骨間的軟組織與軟骨分離,再靠縫線將軟骨固定在過度矯正的位置,術後再靠台製鼻模維持鼻孔的過度矯正。等寶寶一歲左右,,沒法配合帶鼻模之後,過度矯正的患側會部份塌陷,讓兩側對稱。二期修復時,如果寶寶先前沒有接受過鼻牙槽塑形,兩邊鼻翼軟骨的形狀會差很多,而且到二期修復的年齡,軟骨早已定形,如果還是像一期修復時,靠縫線固定,術後幾個月後往往就畸形再發,這是我們80年代病人的經驗。如果還是這樣手術,不過是重蹈我們80年代的覆轍罷了。
二期鼻整修需要採用所謂的開放性鼻整形 (兩側鼻孔內與鼻小柱中間)。徹底的將兩側的鼻翼軟骨暴露,加上一些軟骨移植(房子傾斜就要增加一些樑柱改善支撐力)後將偏移的軟骨復位固定,才能真正長期的改善鼻形。支撐的樑柱如果本身力量不夠,也起不了支撐的效果,這是我會採用肋軟骨移植的原因。在我們身體可以取得的軟骨(耳朵、鼻中膈與肋骨)中,肋軟骨的體積與支撐力都最好,而且取肋軟骨時只要小心保留軟骨膜,軟骨可以再生,這些優點是其他兩種軟骨無法相比的。
開放性鼻整形與軟骨移植的圖示(摘自我撰寫的Guyuron教授編著整形外科教科書第43章)
二期鼻整修因為增加了內在的支撐力,一般不需要像一期唇鼻修復做到鼻子的過度矯正。可是只要手術就會產生疤痕,只要有疤痕就會攣縮,攣縮之後就會產生變形。即使有肋軟骨的移植,有時還是擋不住疤痕攣縮導致的變形,,所以術後還是需要配戴硅膠鼻模。和一期手術不同的地方是二期手術的鼻模是對稱的(因為沒有過度矯正,也不需維持過度矯正 )。鼻模還是需要配戴6個月以上,因為這是疤痕穩定需要的時間。手術的結果跟術後的照顧有很大的關係。網路上搜尋到的照片很多都是剛拆線的照片,這些是不足為憑的,要看結果,至少要等術後6個月到ㄧ年。
走筆至此,家長應該更明瞭我們一直強調一期手術就要做到最好結果的用意。因為二期手術往往比一期手術的技術更複雜,而術後的照顧卻一樣都不能少。在尋求二期修復之前,家長或病患必須確定病患真的能配合術後照顧。否則還是沒法達到最佳的成果。而且一期手術是健保,二期手術是自費。
我們這些二期唇鼻整修的結果,也得到國際肯定,受邀撰寫Guyuron教授編著的整形外科教科書的唇裂二期整修的章節 (Guyuron: Plastic Surgery, Chap 43, 2009)。
走筆至此,家長應該更明瞭我們一直強調一期手術就要做到最好結果的用意。因為二期手術往往比一期手術的技術更複雜,而術後的照顧卻一樣都不能少。在尋求二期修復之前,家長或病患必須確定病患真的能配合術後照顧。否則還是沒法達到最佳的成果。而且一期手術是健保,二期手術是自費。
我們這些二期唇鼻整修的結果,也得到國際肯定,受邀撰寫Guyuron教授編著的整形外科教科書的唇裂二期整修的章節 (Guyuron: Plastic Surgery, Chap 43, 2009)。
Guyuron教授編著的整形外科教科書第43章