矽膠鼻模的使用經驗與製作台製不對稱式鼻模的緣由
一期唇修復合併鼻整形的唇腭裂寶寶,術後我會要求戴矽膠鼻模6個月以上。矽膠鼻模並不是新的產品,國際上從80年代的中期就開始使用了。日本醫師在80年代後期就有許多國際論文的發表。我在1999年曾有一篇術後鼻模效果研究的論文,發表在美國整形外科醫學會雜誌上 (Plastic & Reconstructive Surgery:103(5):1347-1354, 1999)。以實證醫學的方法證明術後配戴鼻模的效果。
國際上生產矽膠鼻模最有名的兩家公司是日本的Koken與巴西的Silimed。兩家公司生產的鼻模都是對稱的。Koken的鼻模較短較軟,對唇顎裂鼻整形術後的維持,患側長度會嫌不夠(圖1)。原本Koken的第一代產品長度更短,無法撐開患側鼻孔內前庭的蹼狀隆起(就是家長常誤認為是鼻息肉的那個部份)。我們從80年代開始使用Koken鼻模後不久,就發現了這問題,原廠接受我們的建議,將鼻模加長,可是有時還是稍嫌不夠。Silimed的鼻模較長較硬,較易造成鼻粘膜潰瘍,而且常須自行剪短。兩者對我們種族的唇顎裂寶寶術後鼻形的維持,都不是很理想。
國際上生產矽膠鼻模最有名的兩家公司是日本的Koken與巴西的Silimed。兩家公司生產的鼻模都是對稱的。Koken的鼻模較短較軟,對唇顎裂鼻整形術後的維持,患側長度會嫌不夠(圖1)。原本Koken的第一代產品長度更短,無法撐開患側鼻孔內前庭的蹼狀隆起(就是家長常誤認為是鼻息肉的那個部份)。我們從80年代開始使用Koken鼻模後不久,就發現了這問題,原廠接受我們的建議,將鼻模加長,可是有時還是稍嫌不夠。Silimed的鼻模較長較硬,較易造成鼻粘膜潰瘍,而且常須自行剪短。兩者對我們種族的唇顎裂寶寶術後鼻形的維持,都不是很理想。
Koken公司網頁
我們對單側唇腭裂寶寶早期鼻整形的經驗顯示:術後配戴鼻模,雖然鼻形會更好,可是還是有一些問題存在:1.手術時鼻孔做到對稱,術後戴對稱的鼻模,幾個月後患側鼻翼還是會比健側低。早年認為是鼻子持續生長,鼻模大小不夠,所以建議家長更換較大號的鼻模。90年代手術的患者,3個月接受鼻整形手術,一歲時往往已經戴到對稱式的5號鼻模,鼻孔撐的跟5歲的小朋友一樣大,可是患側鼻翼常常還是比較低。我們之後(2000年初期)修正了鼻整形的手術方式,手術時將患側鼻翼做的較高,術後使用對稱的鼻模,隨時間加大鼻模號數,術後長期追蹤,患側鼻翼較低的問題並未改善。我們之後再次修正治療方式,手術時將患側鼻翼做的較高,術後不增加鼻模號數,只用矽膠片加高患側鼻模的高度。這次的修正就真的改善了長期追蹤患側鼻翼會較低的問題。(如圖)
自行修改的鼻模
2. 手術時鼻孔做到對稱,術後戴對稱的鼻模,幾個月後患側鼻孔會比健側寬。變寬的原因部份是臉頰肌肉的拉力,當然鼻模號數加大也會讓鼻孔異常的大。我們加強了術後嘟嘴的衛教(抵消臉頰的拉力),可是鼻孔變寬的問題還是存在。
為了減少家長需要在患側鼻模上黏貼矽膠片的麻煩,也為了減少術後對稱式鼻模對患側鼻孔會變寬的影響,我們在幾年前改良了Koken鼻模的設計,生產了台製的鼻模。台製鼻模患側較健側高、也較健側窄。不同的號數只是高度的增高,寬度並未增加。這些設計就是為了維持患側鼻翼高與鼻孔寬的過度矯正。家長只要定期(每2-3週)更換號數,免去了自行黏貼矽膠片的麻煩。而患側深部加寬,是為了有效撐開患側鼻孔內前庭的蹼狀隆起。台製鼻模上市後,效果比日製鼻模好,日本Koken廠牌最終退出台灣市場。
為了減少家長需要在患側鼻模上黏貼矽膠片的麻煩,也為了減少術後對稱式鼻模對患側鼻孔會變寬的影響,我們在幾年前改良了Koken鼻模的設計,生產了台製的鼻模。台製鼻模患側較健側高、也較健側窄。不同的號數只是高度的增高,寬度並未增加。這些設計就是為了維持患側鼻翼高與鼻孔寬的過度矯正。家長只要定期(每2-3週)更換號數,免去了自行黏貼矽膠片的麻煩。而患側深部加寬,是為了有效撐開患側鼻孔內前庭的蹼狀隆起。台製鼻模上市後,效果比日製鼻模好,日本Koken廠牌最終退出台灣市場。
台製鼻模
我們目前的早期鼻整形,是結合了術前的塑形(鼻牙槽塑形或鼻塑形),手術時的過度矯正,與術後對過度矯正的維持(改良的鼻模)。我們比較了歷年的成果,目前的治療方式,長期追蹤後可以得到較好結果的比例最高。我們的研究成果,發表在2010年的美國整形外科醫學會雜誌上 (Plastic & Reconstructive Surgery 126(4):1276-1284, 2010)。
不完全唇裂,雖然唇沒有完全裂開,術前患側鼻翼還是塌陷,如果希望手術成果良好,跟完全裂的做法並無軒輊。必須要做術前塑形,改變軟骨的形狀與記憶性(這是我的堅持,卻也是有的家長心疼寶寶的事)。台製的鼻模,對於不完全唇裂的手術前鼻塑形,效果比對稱式的鼻模好。因為患側的鼻底較健側低,如果鼻翼要兩側對稱,患側鼻模的高度必須比健側高。使用對稱式的鼻模,手術前無法達到兩側鼻翼對稱的效果。我希望家長術前開始使用,不但手術結果較好(我們研究的成果發表於2012 年國際期刊整形美容外科雜誌J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65:456-463, 2012上),而且越早配戴,寶寶的不適期越短。否則術後傷口疼痛,寶寶還要去適應鼻模的不適,更是不舒服
台製鼻模從0號開始(兩側對稱,讓寶寶可以適應),之後1號到4號,患側逐漸增高(雙側裂是同時加高)。對大部分寶寶,4號的高度已經足夠。但是少部份患者戴到4號鼻模後,患側鼻翼仍然不夠高。廠商為此又生產了4+與4++,依序增高。是否需要換4+以上,判斷的原則是戴到台製4號鼻模時,鼻模取下20-30分鐘後,患側鼻翼仍要比健側高1-2mm。如果沒有比健側高,就要更換4+。
因為患側鼻翼持續撐高,患側鼻孔寬在術後也會持續變寬,家長經常會有疑問,認為配戴台製鼻模,會造成患側鼻孔過大。先前已經提過,鼻孔過寬的原因主要來自臉頰肌肉的拉力,並不是鼻模所造成。我們治療主要的重點,在於術後寶寶停止鼻模後,兩側鼻翼還可以差不多高(術中過度矯正,術後維持過度矯正,加上不戴鼻模後鼻翼還會塌陷一些),至於鼻孔變寬,主要是術後臉頰肌肉的拉力,要靠嘟嘴貼來克服,台製鼻模本身患側較窄,並不會有對稱式鼻模加大號數後會撐寬鼻孔的問題。術後長期只要鼻翼對稱,鼻孔即使稍寬,視覺效果也不會太明顯。如果真要二期矯正,鼻孔寬度縮小的手術(切除部份鼻底組織)會比把鼻翼做對稱的手術(二期鼻整形,還必須加上軟骨移植)要簡單的多。
醫學就是一步一腳印!現在病患好的成果,都是前面病患的經驗累積。絕對沒辦法天馬行空,自己憑空想像的。更不會突然有什麼震古鑠今的革命性創舉出來。可是只要用心去看自己的成果,就一定會發現可以進步的地方,不會數十年如一日。
不完全唇裂,雖然唇沒有完全裂開,術前患側鼻翼還是塌陷,如果希望手術成果良好,跟完全裂的做法並無軒輊。必須要做術前塑形,改變軟骨的形狀與記憶性(這是我的堅持,卻也是有的家長心疼寶寶的事)。台製的鼻模,對於不完全唇裂的手術前鼻塑形,效果比對稱式的鼻模好。因為患側的鼻底較健側低,如果鼻翼要兩側對稱,患側鼻模的高度必須比健側高。使用對稱式的鼻模,手術前無法達到兩側鼻翼對稱的效果。我希望家長術前開始使用,不但手術結果較好(我們研究的成果發表於2012 年國際期刊整形美容外科雜誌J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65:456-463, 2012上),而且越早配戴,寶寶的不適期越短。否則術後傷口疼痛,寶寶還要去適應鼻模的不適,更是不舒服
台製鼻模從0號開始(兩側對稱,讓寶寶可以適應),之後1號到4號,患側逐漸增高(雙側裂是同時加高)。對大部分寶寶,4號的高度已經足夠。但是少部份患者戴到4號鼻模後,患側鼻翼仍然不夠高。廠商為此又生產了4+與4++,依序增高。是否需要換4+以上,判斷的原則是戴到台製4號鼻模時,鼻模取下20-30分鐘後,患側鼻翼仍要比健側高1-2mm。如果沒有比健側高,就要更換4+。
因為患側鼻翼持續撐高,患側鼻孔寬在術後也會持續變寬,家長經常會有疑問,認為配戴台製鼻模,會造成患側鼻孔過大。先前已經提過,鼻孔過寬的原因主要來自臉頰肌肉的拉力,並不是鼻模所造成。我們治療主要的重點,在於術後寶寶停止鼻模後,兩側鼻翼還可以差不多高(術中過度矯正,術後維持過度矯正,加上不戴鼻模後鼻翼還會塌陷一些),至於鼻孔變寬,主要是術後臉頰肌肉的拉力,要靠嘟嘴貼來克服,台製鼻模本身患側較窄,並不會有對稱式鼻模加大號數後會撐寬鼻孔的問題。術後長期只要鼻翼對稱,鼻孔即使稍寬,視覺效果也不會太明顯。如果真要二期矯正,鼻孔寬度縮小的手術(切除部份鼻底組織)會比把鼻翼做對稱的手術(二期鼻整形,還必須加上軟骨移植)要簡單的多。
醫學就是一步一腳印!現在病患好的成果,都是前面病患的經驗累積。絕對沒辦法天馬行空,自己憑空想像的。更不會突然有什麼震古鑠今的革命性創舉出來。可是只要用心去看自己的成果,就一定會發現可以進步的地方,不會數十年如一日。