談談單側唇裂一期修復的切口與疤痕
前面貼文談過疤痕,事實上疤痕明顯與否,跟手術切口的設計也有關係。單側唇裂唇修復的主要原則,就是設法增加患側的垂直唇高,讓上提的患側唇峰能下降到與健側唇峰對稱的位置。可是要達到對稱,切口的方向和位置,是可以有許多不同的可能性的。各種在家長們看起來結果差不多的唇修復術,其實在細節的部份可以有蠻大的差異。
術前(左)與術後(右)唇高的差異
回溯單側唇裂修復術的演進歷史,最早是採用”直線法”,這種術式最大的問題是垂直的直線切口沒法有效的增加唇高,為了將患側唇峰點下降,必須將唇峰點往唇弓內移動,這樣會切除部分的唇弓,破壞唇弓的形態。
Le Mesurier是一位加拿大籍的醫生,他提出的Le Mesurier術式是歷史上第一個能夠重建完整唇弓的術式(圖3)。可是這種手術的問題是唇弓是由裂隙兩側各出一半的組織來組成,在手術切口的設計上,裂隙偏健側這邊一半的唇弓會被切除,術後的嘴唇往往會很緊,造成颌骨發育的問題。而且術後的疤痕剛好在整個嘴唇的中間,位置與方向都與人中脊不同。
Tennison術式就是所謂的下三角瓣,它是歷史上第一個保存天生的唇弓型態的術式,利用側唇的一塊三角形的組織插入健側唇弓上方,達到增加唇高的目的,讓患側唇峰點能和健側的對稱(圖4)。這種術式的問題有二:1. 疤痕的位置與方向不佳,2. 術後長期追蹤患側唇弓往往會過低。
已故的美國唇腭裂大師Millard醫師,在50年代創立了所謂的旋轉推進式唇修復術,它不但保存了天生的唇弓型態,而且疤痕的方向與位置和患側的人中脊比較接近,術後嘴唇整體的形態較佳,所以逐漸取代了下三角瓣的術式。
這種手術藉著從患側唇峰點到健側人中脊上端的斜向切口,將上提的患側唇峰點下降到與健側對稱(唇弓往下旋轉),唇弓下降後造成的缺口則是利用患側嘴唇往上推進來填補。所以稱為旋轉推進式唇修復術。這術式是現代的各種主流唇修復術的始祖。這術式經過近60年的演進,衍生出許多的改良術式,即使名稱各異,本質上都還是旋轉推進。
(原圖出自Plast Reconstr Surg 123:1364, 2009)
大陸成都的石冰教授在他的教科書中提出一種稱為”梯度下降”的理論,將天生的唇弓中點和健側人中脊上端連出一條線,從患側唇峰點到這條線上的任何切口都能將唇弓往下降到與健側對稱的位置。
(原圖出自石冰教授教科書)
各位可以從前面這些附圖上,看出這個規則。最下方的切口,事實上就是Tennison術式,而最上方的切口,就是Millard術式。可是我們從演進的歷史上已經知道:所有比Millard切口更低的切口,雖然都能把唇弓轉正,卻都有疤痕位置與方向不佳的問題!這些切口在臨床的實用性並不大!
Millard切口的上方,是健側人中脊的上端,不是患側人中脊的上端。所以切口會穿過人中的上半部,它的方向在上半部跟正式的人中脊方向還是有所不同。為了使疤痕的方向與人中脊更能一致,美國的Mohler醫師在80年代末期提出一種切口,切口從患側唇峰點往上進入鼻小柱的下半部,再回返到健側人中脊的上端,把鼻小柱下方一部分組織移到嘴唇,再利用切口外方一些組織填補鼻小柱下方的缺口,這樣就能夠讓唇部的切口,跟患側的人中脊更能一致。 這也是鼻小柱下方術後會有疤痕的原因。我們在90年代初期開始採用這種切口。Mohler醫師的論文起初並沒有引起很大的注意,,直到我們在90年代末期撰寫整形外科教科書唇裂修復的章節後,Mohler(牟氏)術式才得到國際的重視。
從下圖,各位就可以看出傳統的旋轉推進術式(左)與Mohler術式(右)切口方向的差別。Mohler切口比Millard切口垂直的多,與患側的人中脊幾乎一致,術後的疤痕明顯的程度,比傳統的Millard術式好的多。
傳統旋轉推進的切口上半部和患側人中脊的方向差異很大(左)。牟氏切口就和人中脊幾乎一致(右)。
最後來談談切口方向與術後的疤痕攣縮,直線的疤痕比斜線的疤痕或是鋸齒狀的疤痕容易攣縮。這是我一直要強調術後要按摩的原因之一。鋸齒狀的縫合,雖然比較不會攣縮上提,可是整體而言,疤痕的範圍會比較寬,比較會察覺。斜線的疤痕,會跨過人中脊的上方,與人中不一致,也是不可取。
看到這裡,各位家長應該比較能分辨唇部各種切口的不同,畢竟手術的疤痕方向與型態,是評估手術成果的重要指標之一。一旦疤痕方向不對,二期手術也沒辦法再將疤痕的方向做很大的改變。