唇腭裂治療的重大傷病、部份負擔、健保給付的事前審查與殘障手冊
許多家長會把這幾個項目混淆。尤其是在牙槽植骨手術與正顎手術的期間。
這幾個項目有什麼分別?為何在這兩個手術的治療期間特別會混淆呢?
首先來看重大傷病。健保給付分為“一般疾病”與“重大傷病”。一般疾病患者需要負擔治療給付費用的10%,重大傷病的患者就不需要。所以費用會有所差別。以一期唇裂或顎裂修復為例,目前健保住院手術總共給付約5萬多元(不到6萬),如果有自付額10%就是5千多元。可是經歷過手術的家長就知道,如果住健保床位,許多人唇修復或顎修復只付了50元,這就表示沒有自付額,也就是不是 “一般疾病”的身份)。
健保開始實施的時候,唇顎裂並未被歸在”重大傷病”的範圍當中。因為唇顎裂寶寶需要多次重建手術,治療或追蹤年限又長達18年,所以羅慧夫顱顏基金會召集了上百位唇顎裂的家長,向當時的立法委員潘維剛女士請願,潘委員在立法院召開了公聽會,請健保局官員列席,也請了一些醫師去向健保局官員解釋唇顎裂的治療過程,我也躬逢其會。會後健保局將唇顎裂列入重大傷病的疾病種類之中。
(https://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/1059_2_10000406%E9%87%8D%E5%A4%A7%E5%82%B7%E7%97%85%E7%AF%84%E5%9C%8D%E8%A1%A8-%E7%BD%AE%E7%B6%B2%E7%AB%99.pdf)第4頁:749.01-749.25
並非唇顎裂的寶寶自然就擁有重大傷病的身份,重大傷病需要由醫院出具重大傷病申請書,整形外科與矯正牙科(在長庚稱為顱顏牙科)醫師出具治療計劃書,整形外科出具診斷書,以及附上臉部與口內的照片,才能向健保署(目前的名稱)申請。提出申請並不代表健保署一定會批准。先前曾有一段時間,除非即將接受手術,否則重大傷病的申請大部份都被當時的健保局駁回。即使通過,從上附的連結,可以看到唇顎裂重大傷病的年限只有3 年,3年之後必須再次提出申請。再次申請時,通過與否,與現在是否具有重大傷病的身份,又沒有關係(因為絕大多數的機會,都不會是同一個審查委員審核)。
可是事實上各位家長在一期唇修復或顎修復的時候,都沒有去申請重大傷病。家長為何只付了50元呢?那是因為我們健保有另一項福利,就是3歲以下的幼兒,不論是否屬於重大傷病,都免部份負擔。所以在初診的時候,我們並不會告訴家屬去申請重大傷病,因為只要是3歲以下,無論是否重大傷病,健保的待遇都相同。可是3 歲以後,就要麻煩各位家長記得,提醒我們書寫重大傷病的申請。我們在寶寶門診的時候,不會去查驗寶寶健保卡,看看是否具有重大傷病的身份,所以家長們請自己記得,提醒我們開具申請書,以免喪失寶寶就醫的權益。重大傷病既然是3歲以後去申請,每3年需要申請一次,所以9歲左右(牙槽植骨手術)的時候,應該就是要重新申請重大傷病的年齡。18歲要開正顎手術的時候。也應該是要重新申請重大傷病的年齡。
重大傷病的申請如果通過,健保署一般會用簡訊通知。家長要記得下次就診時,要請醫師更新健保卡,重大傷病才會註記到健保卡的晶片中。重大傷病身份即使通過,效期只有3年。到期健保署並不會通知,逾期就喪失重大傷病的身份。所以家長必須自己記得重大傷病的有效日期。
那為何會有所混淆,又跟什麼混淆呢?原來健保對唇顎裂患者的齒列矯正(無論植骨前後或正顎前後),有專款補助,可是需要牙科事前提出申請。申請過程一般需要兩個月左右,提出申請不代表健保署一定會通過,通過也不代表會給付全額。
因為重大傷病與齒列矯正的”申請”,大約在同一時間,就會造成家長的混淆,常常申請了一個,就誤認為也申請了另一個。這兩種申請,在健保署,是不同的單位在審核的。即使兩個都申請了,也不代表都會通過。可是兩者有一個沒通過的負擔是不一樣的:如果牙科矯正的健保申請通過,也有重大傷病,理論上就沒有部份負擔。(實際上大多還是要補自費矯正與健保給付的差額)。如果牙科矯正的健保通過,沒有重大傷病,理論上健保給付額就有10%部份負擔。(還要再加上補自費矯正與健保給付的差額)。如果牙科矯正的健保申請沒過,即使有重大傷病,也還是沒給付,要矯正就要自費。
健保自付額與病房的差價又是不同的東西。健保給付住院的床位是三等床(3-5人一間),如果要住二等床(2人一間)或頭等床(1 人一間),無論有無重大傷病,都是要貼病床的差額(一天約3-5千不等)。
至於殘障手冊,目前跟健保的關係不大。從健保開始實施的時候開始,政府對於殘障手冊的就醫補助,就被劃歸到健保局的預算之中。殘障手冊的福利,就變成是一些社會福利,就不在於就醫。例如生活補助、稅賦減免,就業、升學、乘車,門票、停車…或是各個縣市政府的殘障補助….等等,是殘障的福利。就醫的優惠,依各個醫院的規定,大多只有免掛號費的優惠而已。唇顎裂的寶寶,照殘障鑑定的規定,因為唇顎裂屬於可以治療的疾病,所以必須滿3歲以上,(已經接受一期重建手術,成果仍不好),才能鑑定。而能夠符合殘障標準的,只有語音很不好的情況(顎咽閉合不全-b310.1,或有嚴重構音異常b320.1),才有可能通過。年限一般也是3 年。再者語音殘障的鑑定,目前政府規定一定要由耳鼻喉醫師或復健科醫師鑑定,我們整形外科醫師雖然是各位寶寶的主治醫師,最知道寶寶的情況,卻沒有鑑定語音殘障的資格。我們曾經多次向政府反映,政府仍然維持原來辦法。在顏面方面,即使按照輕度殘障標準s810.1,也沒有一位唇顎裂患者能符合資格。
http://web.csh.org.tw/web/a31002/wp-content/uploads/2016/07/20160719.pdf
顏面殘障標準:20頁 s810
語音殘障標準:10-11頁 b310, b320, b330
健保事前審查
https://www.facebook.com/nhi.gov.tw/posts/817164948435322/
https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=80C64D0E54AFF97D
這幾個項目有什麼分別?為何在這兩個手術的治療期間特別會混淆呢?
首先來看重大傷病。健保給付分為“一般疾病”與“重大傷病”。一般疾病患者需要負擔治療給付費用的10%,重大傷病的患者就不需要。所以費用會有所差別。以一期唇裂或顎裂修復為例,目前健保住院手術總共給付約5萬多元(不到6萬),如果有自付額10%就是5千多元。可是經歷過手術的家長就知道,如果住健保床位,許多人唇修復或顎修復只付了50元,這就表示沒有自付額,也就是不是 “一般疾病”的身份)。
健保開始實施的時候,唇顎裂並未被歸在”重大傷病”的範圍當中。因為唇顎裂寶寶需要多次重建手術,治療或追蹤年限又長達18年,所以羅慧夫顱顏基金會召集了上百位唇顎裂的家長,向當時的立法委員潘維剛女士請願,潘委員在立法院召開了公聽會,請健保局官員列席,也請了一些醫師去向健保局官員解釋唇顎裂的治療過程,我也躬逢其會。會後健保局將唇顎裂列入重大傷病的疾病種類之中。
(https://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/1059_2_10000406%E9%87%8D%E5%A4%A7%E5%82%B7%E7%97%85%E7%AF%84%E5%9C%8D%E8%A1%A8-%E7%BD%AE%E7%B6%B2%E7%AB%99.pdf)第4頁:749.01-749.25
並非唇顎裂的寶寶自然就擁有重大傷病的身份,重大傷病需要由醫院出具重大傷病申請書,整形外科與矯正牙科(在長庚稱為顱顏牙科)醫師出具治療計劃書,整形外科出具診斷書,以及附上臉部與口內的照片,才能向健保署(目前的名稱)申請。提出申請並不代表健保署一定會批准。先前曾有一段時間,除非即將接受手術,否則重大傷病的申請大部份都被當時的健保局駁回。即使通過,從上附的連結,可以看到唇顎裂重大傷病的年限只有3 年,3年之後必須再次提出申請。再次申請時,通過與否,與現在是否具有重大傷病的身份,又沒有關係(因為絕大多數的機會,都不會是同一個審查委員審核)。
可是事實上各位家長在一期唇修復或顎修復的時候,都沒有去申請重大傷病。家長為何只付了50元呢?那是因為我們健保有另一項福利,就是3歲以下的幼兒,不論是否屬於重大傷病,都免部份負擔。所以在初診的時候,我們並不會告訴家屬去申請重大傷病,因為只要是3歲以下,無論是否重大傷病,健保的待遇都相同。可是3 歲以後,就要麻煩各位家長記得,提醒我們書寫重大傷病的申請。我們在寶寶門診的時候,不會去查驗寶寶健保卡,看看是否具有重大傷病的身份,所以家長們請自己記得,提醒我們開具申請書,以免喪失寶寶就醫的權益。重大傷病既然是3歲以後去申請,每3年需要申請一次,所以9歲左右(牙槽植骨手術)的時候,應該就是要重新申請重大傷病的年齡。18歲要開正顎手術的時候。也應該是要重新申請重大傷病的年齡。
重大傷病的申請如果通過,健保署一般會用簡訊通知。家長要記得下次就診時,要請醫師更新健保卡,重大傷病才會註記到健保卡的晶片中。重大傷病身份即使通過,效期只有3年。到期健保署並不會通知,逾期就喪失重大傷病的身份。所以家長必須自己記得重大傷病的有效日期。
那為何會有所混淆,又跟什麼混淆呢?原來健保對唇顎裂患者的齒列矯正(無論植骨前後或正顎前後),有專款補助,可是需要牙科事前提出申請。申請過程一般需要兩個月左右,提出申請不代表健保署一定會通過,通過也不代表會給付全額。
因為重大傷病與齒列矯正的”申請”,大約在同一時間,就會造成家長的混淆,常常申請了一個,就誤認為也申請了另一個。這兩種申請,在健保署,是不同的單位在審核的。即使兩個都申請了,也不代表都會通過。可是兩者有一個沒通過的負擔是不一樣的:如果牙科矯正的健保申請通過,也有重大傷病,理論上就沒有部份負擔。(實際上大多還是要補自費矯正與健保給付的差額)。如果牙科矯正的健保通過,沒有重大傷病,理論上健保給付額就有10%部份負擔。(還要再加上補自費矯正與健保給付的差額)。如果牙科矯正的健保申請沒過,即使有重大傷病,也還是沒給付,要矯正就要自費。
健保自付額與病房的差價又是不同的東西。健保給付住院的床位是三等床(3-5人一間),如果要住二等床(2人一間)或頭等床(1 人一間),無論有無重大傷病,都是要貼病床的差額(一天約3-5千不等)。
至於殘障手冊,目前跟健保的關係不大。從健保開始實施的時候開始,政府對於殘障手冊的就醫補助,就被劃歸到健保局的預算之中。殘障手冊的福利,就變成是一些社會福利,就不在於就醫。例如生活補助、稅賦減免,就業、升學、乘車,門票、停車…或是各個縣市政府的殘障補助….等等,是殘障的福利。就醫的優惠,依各個醫院的規定,大多只有免掛號費的優惠而已。唇顎裂的寶寶,照殘障鑑定的規定,因為唇顎裂屬於可以治療的疾病,所以必須滿3歲以上,(已經接受一期重建手術,成果仍不好),才能鑑定。而能夠符合殘障標準的,只有語音很不好的情況(顎咽閉合不全-b310.1,或有嚴重構音異常b320.1),才有可能通過。年限一般也是3 年。再者語音殘障的鑑定,目前政府規定一定要由耳鼻喉醫師或復健科醫師鑑定,我們整形外科醫師雖然是各位寶寶的主治醫師,最知道寶寶的情況,卻沒有鑑定語音殘障的資格。我們曾經多次向政府反映,政府仍然維持原來辦法。在顏面方面,即使按照輕度殘障標準s810.1,也沒有一位唇顎裂患者能符合資格。
http://web.csh.org.tw/web/a31002/wp-content/uploads/2016/07/20160719.pdf
顏面殘障標準:20頁 s810
語音殘障標準:10-11頁 b310, b320, b330
健保事前審查
https://www.facebook.com/nhi.gov.tw/posts/817164948435322/
https://www.nhi.gov.tw/News_Content.aspx?n=FC05EB85BD57C709&sms=587F1A3D9A03E2AD&s=80C64D0E54AFF97D