顎瘻
“我們寶寶上個月接受顎修復,為何還有一個小洞?對發音會不會有影響?”
“我們寶寶上顎補好了,傷口看起來很好,為何喝水還會從患側鼻孔出來?“
“我們寶寶上顎補好了,傷口看起來很好,為何喝水還會從患側鼻孔出來?“
顎瘻是指顎裂修補的部位因為傷口裂開而殘留的破洞,顎裂修補術後殘留腭瘻的機會,隨不同醫院的報告,從3%到50%不等。
顎瘻與顎裂修補時未修補的牙槽裂隙不可混為一談。牙槽裂隙的標準修復年齡是9-11歲。牙槽裂隙在顎裂修補時不必修補,而且若是使用了一些頰部的黏膜組織來修補牙槽的裂隙,對以後的牙齒萌發與齒列矯正,反而會有不良的影響。上顎補好了,傷口看起來很好,喝水還會從患側鼻孔出來的原因大多是因為牙槽裂隙。也就是要等到9-11歲修復牙槽的時候才縫合破洞。
目前我在單側唇裂的寶寶,作唇修復的時候就合併鼻底與硬顎的修復,牙槽部位的鼻底大多能夠縫合,大多數寶寶都不會有鼻腔反流的現象。
顎瘻與顎裂修補時未修補的牙槽裂隙不可混為一談。牙槽裂隙的標準修復年齡是9-11歲。牙槽裂隙在顎裂修補時不必修補,而且若是使用了一些頰部的黏膜組織來修補牙槽的裂隙,對以後的牙齒萌發與齒列矯正,反而會有不良的影響。上顎補好了,傷口看起來很好,喝水還會從患側鼻孔出來的原因大多是因為牙槽裂隙。也就是要等到9-11歲修復牙槽的時候才縫合破洞。
目前我在單側唇裂的寶寶,作唇修復的時候就合併鼻底與硬顎的修復,牙槽部位的鼻底大多能夠縫合,大多數寶寶都不會有鼻腔反流的現象。
左:雙側牙槽裂,顎修復時並未修復。右:顎瘻
顎瘻產生的原因有二,1. 上顎組織有三個層次:口腔粘膜,肌肉層與鼻腔粘膜層。如果希望寶寶將來講話清晰,肌肉層的重建是非常重要的。要好好重建肌肉層,就要把肌肉層徹底的和口腔與鼻腔的粘膜分離,把偏位的肌肉群移動到軟顎的後半部。這樣一來,軟顎前半部的組織就只有兩層粘膜了,組織是相當薄的。2. 我們的口腔,本來就不是無菌的環境,術後無論如何勤快的清洗,還是無法做到完全無菌。既然有細菌,傷口多少都會有感染現象,組織已經很薄,再加上一些感染,就有裂開的風險。這就是前面提到的,國際文獻的報告,無論經驗與技術,也都有一定的顎瘻比例,無法做到0%。我們先前的經驗,顎瘻的比例,約在3-5%左右。當然如果肌肉層的分離不要那麼徹底,軟顎前半部的組織就不會這麼薄,破洞率就能比較低,可是語音的功能就會比較差(因為肌肉重組的效果較差)。這現象也是像翹翹板,醫界很早就曾經觀察到:年輕的唇腭裂醫生經驗不足時,肌肉層的分離不敢太徹底,軟顎前半部的組織會留的比較厚,破洞率不高,可是顎咽閉合不全率就會比較高。(語音不佳,即使沒有破洞,上顎也必須再次手術。請參閱顎裂二期手術的貼文)。等到資深了,肌層分離越來越徹底,破洞率反而會升高,可是顎咽閉合不全率就會降的很低!
顎瘻是否要緊,主要要看顎瘻的部位與大小。一般而言,顎瘻大多在三個部位:牙槽後方、硬軟顎交界處、或懸壅垂最後邊。這三個部位的顎瘻,只要不是太大(長度1~2mm大小),往往不會影響寶寶的語音,只是喝水喝快了,會從鼻子出來。只要寶寶的語音夠清晰,這些部位與大小的顎瘻,可以不需要再次修復(因為不影響語言功能)。只是家長常常會十分在意這小洞,堅持要再次做修復。
我們會建議不再手術的原因,一是還要再次全身麻醉,二是幼兒期硬顎的手術,基本上都會對上頜的發育造成影響,將來上頜發育不良(戽斗)的機率會變高。為了修復一個沒有大影響的小洞,換來將來改正戽斗的正頜手術,實在是得不償失的事。但是如果顎瘻不小,當然只好考慮再次手術。手術時間越晚,對上頜發育影響越小。
對於接近牙槽的顎瘻,可以考慮在牙槽植骨的時候才一併修補。懸壅垂稍有分開,對語音是沒有影響的,不需再次手術。比較會影響語音功能的(顎咽閉合不全),是軟顎中間的破洞,在正式語音評估後(4歲以後),大概都需要再次手術(請參閱顎裂二期手術的貼文)。顎瘻有一小部份是因為傷口血液循環不良,再加上口腔的細菌感染,造成組織壞死。這種情況雖不常見,可是往往會造成較大的破洞。這種情況大概都需要再次手術。
顎瘻的修補方法,視顎瘻的位置與大小而定。愈接近牙槽(不是一期沒修復的牙槽裂,是一期有修復又裂開的顎樓),組織愈欠缺,手術的難度愈高,短期內再次手術也越有可能對顏面發育造成更大的影響。這些顎瘻最好留待牙槽植骨時一起修補,既有較高的成功率,也對顏面發育影響較少。顎瘻大小不是很大時,採用局部的組織修補即可。缺損組織太多時,往往需要別處的組織來説明修補。曾報告過的方法包括了:咽喉的組織、口腔頰部的黏膜組織、舌部的組織、與顯微手術移植前臂的組織等,手術的複雜度就增加很多了。這幾種術式裡,比較常用的是舌部的組織,對於硬顎中等的組織欠缺,修復成功的機會不小,只是舌頭需要縫在上顎上約兩週,然後再經一次較簡單的分割手術分開舌頭與上顎。對於年齡較小的患者,有術後合作度的考慮,至少要等5-6歲以後才能施行。所幸目前一期手術的成果大多良好,需要做到這麼複雜手術的寶寶已經是很少了。
我們現在採用的Furlow顎修復術,中文名稱叫雙反向Z整形。叫這名稱的主要原因,是傳統的蘭氏顎修復或兩大瓣式顎修復,鼻腔與口腔的縫線是同方向與同部位,彼此重疊。一旦一側裂開,往往影響另一側,造成穿孔。雙反向Z整形的鼻腔與口腔縫線,彼此方向相反,即使一側裂開,並不會穿透到另一側去(另一側的縫線並不在相對的位置)。所以有時術後1-2週即使看到傷口裂開(雙反向Z傷口張力較大),也不用太早驚慌。只要給寶寶足夠營養,裂開的傷口大部分會在4-6周左右自行長好。即使真的沒有合起來,就依照前面貼文中的原則,等到4足歲,能夠客觀判定顎咽閉合功能之後再做決定。
顎瘻是否要緊,主要要看顎瘻的部位與大小。一般而言,顎瘻大多在三個部位:牙槽後方、硬軟顎交界處、或懸壅垂最後邊。這三個部位的顎瘻,只要不是太大(長度1~2mm大小),往往不會影響寶寶的語音,只是喝水喝快了,會從鼻子出來。只要寶寶的語音夠清晰,這些部位與大小的顎瘻,可以不需要再次修復(因為不影響語言功能)。只是家長常常會十分在意這小洞,堅持要再次做修復。
我們會建議不再手術的原因,一是還要再次全身麻醉,二是幼兒期硬顎的手術,基本上都會對上頜的發育造成影響,將來上頜發育不良(戽斗)的機率會變高。為了修復一個沒有大影響的小洞,換來將來改正戽斗的正頜手術,實在是得不償失的事。但是如果顎瘻不小,當然只好考慮再次手術。手術時間越晚,對上頜發育影響越小。
對於接近牙槽的顎瘻,可以考慮在牙槽植骨的時候才一併修補。懸壅垂稍有分開,對語音是沒有影響的,不需再次手術。比較會影響語音功能的(顎咽閉合不全),是軟顎中間的破洞,在正式語音評估後(4歲以後),大概都需要再次手術(請參閱顎裂二期手術的貼文)。顎瘻有一小部份是因為傷口血液循環不良,再加上口腔的細菌感染,造成組織壞死。這種情況雖不常見,可是往往會造成較大的破洞。這種情況大概都需要再次手術。
顎瘻的修補方法,視顎瘻的位置與大小而定。愈接近牙槽(不是一期沒修復的牙槽裂,是一期有修復又裂開的顎樓),組織愈欠缺,手術的難度愈高,短期內再次手術也越有可能對顏面發育造成更大的影響。這些顎瘻最好留待牙槽植骨時一起修補,既有較高的成功率,也對顏面發育影響較少。顎瘻大小不是很大時,採用局部的組織修補即可。缺損組織太多時,往往需要別處的組織來説明修補。曾報告過的方法包括了:咽喉的組織、口腔頰部的黏膜組織、舌部的組織、與顯微手術移植前臂的組織等,手術的複雜度就增加很多了。這幾種術式裡,比較常用的是舌部的組織,對於硬顎中等的組織欠缺,修復成功的機會不小,只是舌頭需要縫在上顎上約兩週,然後再經一次較簡單的分割手術分開舌頭與上顎。對於年齡較小的患者,有術後合作度的考慮,至少要等5-6歲以後才能施行。所幸目前一期手術的成果大多良好,需要做到這麼複雜手術的寶寶已經是很少了。
我們現在採用的Furlow顎修復術,中文名稱叫雙反向Z整形。叫這名稱的主要原因,是傳統的蘭氏顎修復或兩大瓣式顎修復,鼻腔與口腔的縫線是同方向與同部位,彼此重疊。一旦一側裂開,往往影響另一側,造成穿孔。雙反向Z整形的鼻腔與口腔縫線,彼此方向相反,即使一側裂開,並不會穿透到另一側去(另一側的縫線並不在相對的位置)。所以有時術後1-2週即使看到傷口裂開(雙反向Z傷口張力較大),也不用太早驚慌。只要給寶寶足夠營養,裂開的傷口大部分會在4-6周左右自行長好。即使真的沒有合起來,就依照前面貼文中的原則,等到4足歲,能夠客觀判定顎咽閉合功能之後再做決定。